为何民营医院主动退出医保？

最近，周口市太康县神华医院主动申请退出医保这件事犹如一声惊雷，引起了轩然大波！有解读称“此举具有里程碑意义！说明离开医保的加持靠技术、靠服务取信于病人的时代要正式开启了”。

真有这么“乐观”吗？恐怕不一定！在该文章下方，当地一位网友发言表示：“我就是太康的，这是作者不了解情况，这医院是开在乡镇的一家医院，是先关门停业了，才主动提出退出医保的。”实际上，近年来主动申请退出医保的民营医院并不罕见，去年7月，浙江龙游南海医院也主动向医保局申请解除医保协议；今年3月，沈阳市两家社区卫生服务站也向市医疗保障事务服务中心申请解除医保协议关系。

据了解，这些主动申请解除医保服务协议的医疗机构，多为中小型民营医疗机构，以太康县神华医院为例，是一家一级民营医院。

如果按照当地网友的信息，这一次主动解除协议的神华医院确实是“先关门停业了，才主动提出退出医保的”，那和众多小型民营医院因关门而自然退出医保并没有什么特别之处，但值得关注的是这些中小型民营医院又为什么会“关门歇业”呢？

据笔者观察，能够活着的各有各的活法，而活不下去的却有很多相似的“困境”。

一是自己没特色，缺乏核心竞争力，没有吸引患者独特的技术、特别的服务、优质的医疗资源、良好的经营管理。

二是两只眼睛只盯着“办医院诊治病人”，在能力不行的情况下，努力制造病人，永远走不出越陷越深的泥潭，最终无法摆脱关门的命运。不能面对全生命周期全人群的健康服务需求，找到自己正确的发展道路。

三是不能适应新形势的剧烈变化。特别是近年来医保改革的步伐，药品集采价格大降，靠药难以获利，基金监管越来越严，企图靠耍小聪明套取医保基金再也没有可能，DRG/DIP快速推进，不掌握医院经营管理新玩法将无法获得更多的医保基金支持，有的甚至连续亏损，最终导致医疗机构运营日益艰难。

丁香园撰文称，此前曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。一定程度上由于低等级民营医院投资水平低，追求回报意愿强烈，但医疗水平、人员设备相对薄弱，少有患者主动就医，因此容易诱发骗保行为。

“如今，面临集采与DRGs/DIP的浪潮，未能掌握核心科技的‘小民营’率先被拍在了沙滩上。”

随着医保改革的风起云涌，基金监管逐步走向法治化、智能化、协同化和常态化，同时医保支付制度改革也快速推进，其结果是一些以为办医院可以获得医保报销的人的“美梦”迅速破碎。而对于按病种付费的极度不适应，让小散乱的民营医院突然失去了活下去的希望，于是，很多小型民营医院大多生存艰难，悄然关门歇业。而这些关门歇业的民营医院自然也就“退出了”医保，不存在申请。

新医改以来，在对待社会办医问题上，尽管国家大政策并没有发生重大变化，但实际上也有一些微调。

2009年，新医改方案提出，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。2014年3月，国家发改委、国家卫计委、人社部关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知（发改价格[2014]503号）明确，非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节。对于收费项目，属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目；属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目。

医疗机构设置规划指导原则（2016-2020年）提出，加快推进社会办医成规模、上水平发展，将社会办医纳入相关规划，按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间。在符合规划总量和结构的前提下，取消对社会办医疗机构数量和地点的限制。

在各种利好政策加持下，社会办医蓬勃发展。2015年，民营医院占医院总数的52.6%（比上年提高4.1个百分点），首次超过公立医院数，格局发生变化。到2019年，民营医院22424个，接近公立医院11930个的2倍。随着这一结果的来临，国家对于民营医院的发展政策也在悄悄变化。尽管2019年国家卫健委等十部委印发促进社会办医持续健康规范发展意见指出，社会办医疗机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，是满足不同人群医疗卫生服务需求并为全社会提供更多医疗服务供给的重要力量，但“规范发展”也成为国家社会办医政策的“主基调”。

国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》就提出要“制定促进和规范民营医院发展的政策”，这与二十届三中全会“引导规范民营医院发展”思路一致。

当然，由于近年来医保改革“雷厉风行”，让很多医院、医生和病人不适应，在社会上也引起了比较大的反响。

对于社会公众，很多人在参保上表现出消极，为此，最近国家印发了建立基本医疗保险长效机制的意见，提出设立激励约束机制，连续参加者提高大病保险限额，断缴者设立固定等待期和活动等待期，对于新政产生的影响，我们可以静观后效。

对于医疗机构，由于医保基金严格监管和DRG/DIP的实施，特别是适应能力差、人才短缺、管理不够规范的中小型医疗机构伤害更大。还有一些地方在制定DIP支付政策时，确定的医疗机构等级系数，明显对基层不友好，机械的依据“历史数据”确定等级系数，致使差距太大，严重失去了公平性和公正性，进一步加速基层医疗服务萎缩。因此很多医疗机构业务量大大萎缩，与实现分级诊疗强基层背道而驰，必须引起警惕。

实际上，这种严管，动不动就狠罚重罚，自去年以来，已经让不少纳入医保的零售药店退出，而如果继续这样下去，不排除更多基层医疗机构也将退出，因为退出难活，不退出也是死，没啥区别。既然“医保经办”是一个协议，本身就应当是自愿原则。双方都不满意，解除协议，合情合理合规。对于新时期的民营医院来说，如果能发力强专科特色，完全可以凭借技术赢得病人信任，即使没有医保报销，病人也愿意自费看病，总体而言，积极主动转型也是摆脱医保束缚的选项之一。